Wniosek należy wypełnić czytelnie (drukowanymi literami).
Do niniejszego wniosku należy dołączyć kserokopię wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok przez ARiMR i zachować zgodność danych oraz kserokopię umowy ewentualnej dzierżawy gruntów.
Brak pełnych danych będzie skutkował odrzuceniem wniosku z przyczyn formalnych.
  Załącznik nr 1
                            do Zarządzenia Nr 164 Wojewody Mazowieckiego z dnia  30 marca 2012 r.

URZĄD GMINY/MIASTA):
w…………………………………………
          WNIOSEK) O OSZACOWANIE SZKÓD
1.Wnioskodawca (imię i nazwisko) :……………………………………………………………
2.Adres zamieszkania wnioskodawcy:………………………...……………………….............. …………………………………………………………………………………………………..
3. Adres siedziby gospodarstwa rolnego:……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
4. Posiadam grunty rolne również na terenie gmin/y: .................................................................
5. PESEL:     6. Nr tel…………………………………...
Zwracam się z wnioskiem o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym
 w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) :
1) suszy	 		6) powodzi			
2) gradu	 		7) huraganu			
3) deszczu nawalnego	 		8) pioruna			
4) ujemnych skutków przezimowania	 		9) obsunięcia się ziemi	
5) przymrozków wiosennych	 		10) lawiny			

co miało miejsce 3):
a) w dniu   
b) w okresie od dnia    do dnia   
Celem 3):
 ubiegania się o preferencyjny kredyt z dopłatą do oprocentowania ze środków ARiMR 
    na wznowienie/odtworzenie produkcji rolnej;
 potwierdzenia działania siły wyższej – dla potrzeb ARiMR;
 ubiegania się o inną formę pomocy (obowiązuje w przypadku uruchomienia Programu   
    Rządowego).
Szkody powstały w 3): 
1) uprawach    	2) zwierzętach   	     3) środkach trwałych   
Na terenie gmin/y:……………………………………………………………………………….

Tabela 1
Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji (wszystkie użytki rolne, nieużytki, lasy itp.)
Lp.	Nazwa uprawy)	Powierzchnia całkowita prowadzonych upraw zgodna z wnioskiem o przyznanie płatności obszarowych przez ARiMR [ha] 	Szacunkowy 
%  Strat	Gmina)	
					
1.	2.	3.	4.	5.	
I.	Użytki zielone				
1.	Łąki				
2.	Pastwiska				
3.	………………………………….				
4.	.....................................................				
II.	Zboża jare				
1.	Pszenica				
2.	Jęczmień				
3.	Owies				
4.	Pszenżyto				
5.	Mieszanka zbożowa				
6.	.....................................................				
7.	.....................................................				
III.	Zboża ozime				
1.	Pszenica				
2.	Pszenżyto				
3.	Jęczmień				
4.	Żyto				
5.	.....................................................				
6.	.....................................................				
7.	.....................................................				
IV.	Warzywa gruntowe				
1.	Marchew				
2.	Pietruszka				
3.	Burak ćwikłowy				
4.	Seler				
5.	Por				
6.	Cebula				
7.	Kalafior ......................................				
8.	Kapusta ......................................				
9.	Ogórki				
10.	Pomidory				
11.	.....................................................				
12.	.....................................................				
V.	Okopowe				
1.	Ziemniaki				
2.	Buraki pastewne				
3.	Buraki cukrowe				
4.	.....................................................				
5.	.....................................................				
VI.	Uprawy sadownicze 				
1.	Jabłonie				
2.	Grusze				
3.	Śliwy				
4.	Wiśnie				
5.	Czereśnie				
6.	.....................................................				
7.	.....................................................				
VII.	Plantacje owoców miękkich             				
1.	Truskawka				
2.	Malina				
3.	Agrest				
4.	Porzeczka ...................................				
5.	....................................................				
6.	.....................................................				
VIII.	Uprawy pod folią				
1.	.....................................................				
2.	.....................................................				
IX.	Pozostałe uprawy/użytki rolne/ugory				
1.	.....................................................				
2.	.....................................................				
Razem		x	x	

Tabela 2
Szczegółowy wykaz utrzymywanych zwierząt (stan z początku roku kalendarzowego)
Lp.	Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich 
z uwzględnieniem wieku i wagi)	Liczba 
utrzymywanych 
zwierząt [szt.]	Liczba utraconych zwierząt [szt.]	Gmina)	
1.	2.	3.	4.	5.	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
Razem			x	
 
Tabela 3
Wykaz uszkodzonych środków trwałych
Lp.	
Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły straty)
	Liczba uszkodzonych środków trwałych[szt.]	Gmina)	
1.	2.	3.	4.	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
Razem		x	

Oświadczam, że:
1)	jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego/działu specjalnego produkcji rolnej10) 
o powierzchni ogółem …………………….   ha, w tym: 
•	użytków rolnych  ...............................ha;  
•	pozostałych gruntów (odłogowanych, zajętych pod zabudowę, nieużytków). ………….. ha; 
2)	jestem/nie jestem) dzierżawcą) użytków rolnych o powierzchni ............................. ha; 
3)	ogółem użytkuję powierzchnię użytków rolnych (zgodnie z wnioskiem o dopłaty ARiMR) - …………………………………………ha;
4)	jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem10) w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym ubezpieczeniem społecznym rolników (KRUS);
5)	przed dniem powstania szkód zawarłem/nie zawarłem10) umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk 
i pastwisk lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich; 
6)	znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 §1 ustawy 
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.))
7)	wyrażam zgodę na przechowywanie, przekazywanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) dla celów wydawania Opinii Wojewody o zakresie i wysokości szkód powstałych w wyniku niekorzystnych zjawisk atmosferycznych.  

Miejscowość .......................................................              Data:............................................. 

Czytelny podpis producenta rolnego: .....................................................................................