Załącznik nr 1 
do Uchwały Nr 233/XXX/13
Rady Miejskiej w Żurominie
z dnia 22 kwietnia 2013r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
- nieruchomości na terenie Gminy i Miasta Żuromin
Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012, poz. 391 z późn. zm.)

Miejsce składania: Urząd Gminy i Miasta w Żurominie, plac Józefa Piłsudskiego 3	
A.	organ właściwy do złożenia deklaracji
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
burmistrz GMINY I miasta ŻUROMIN
PLAC JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO 3 
09-300 ŻUROMIN	

B.	obowiązek złożenia deklaracji 
1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
	 1.1 pierwsza deklaracja		
	 1.2 zmiana danych w deklaracji 	

C.	składający deklarację
2.Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 2.1 Właściciel	
 2.2 Współwłaściciel	
 2.3 Użytkownik wieczysty
 2.4 Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu 
 2.5 Inny podmiot władający nieruchomością		

D.	Dane identyfikacyjne
d.1. Osoba fizyczna
3. Nazwisko
     	
4. Imię/Imiona
     	

5. Data urodzenia 
     	
6. PESEL
     	
7. Telefon
     	

8. Imię ojca
     	
9. Imię matki
     	

D.2. Adres zamieszkania/ Adres siedziby
10. Kraj
     	
11. Województwo
     	
12. Powiat
     	

13. Gmina
     	
14. Ulica
     	
15. Nr domu
     	
16. Nr lokalu
     	

17. Miejscowość
     	
18. Kod pocztowy
     	
19. Poczta
     	

E.	adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 
20. Miejscowość
     	
21. Kod pocztowy
     	
22. Ulica
     	

23. Nr domu
     	
24. Nr lokalu
     	

	
F.	DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ
25. Oświadczam, że bioodpady będę gromadzić w kompostowniku o minimalnej objętości 250 l/500 m2 powierzchni działki, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na mojej posesji jednorodzinnej, zagrodowej lub rekreacyjnej:

	 1. tak			 2. nie

26. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób:
	 1. selektywny		 2. nieselektywny (zmieszany)

	
G.	WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
G.1.GDY LICZBA MIESZKAŃCÓW ZAMIESZKAŁYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM JEST MNIEJSZA LUB RÓWNA 3	

Liczba osób zamieszkujących nieruchomość (wskazana w części E)	
27.
      OSÓB	

Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Żurominie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, oraz ustalenia stawki tej opłaty. 	
28.
      ZŁ/OSOBĘ	

Wyliczenie miesięcznej opłaty 
(kwotę z pozycji 28 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w pozycji 27)	
29.
      ZŁ/MIESIĄC	

G.2. GDY LICZBA MIESZKAŃCÓW ZAMIESZKAŁYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNOSI WIĘCEJ NIŻ 3 OSOBY	

Stawka opłaty określonej w Uchwale Rady Miejskiej w Żurominie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, oraz ustalenia stawki tej opłaty	
30.

      ZŁ/MIESIĄC	

Miesięczna kwota opłaty
(ilość gospodarstw należy pomnożyć przez stawkę opłaty)	
31.
      ZŁ/MIESIĄC	

H.	MIESIĘCZNA Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi NA TERENIE GMINY I MIASTA ŻUROMIN
Wysokość opłaty miesięcznej
(Kwota z pozycji 29 lub 31)	
32.      	

I.	oświadczenie i podpis osoby składajacej deklarację
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
Data
     	
Czytelny podpis /pieczęć
     	

pouczenie
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach miesięcznej opłaty lub wpłacania jej w niepełnej wysokości zgodnie z art. 6n. ust.1 ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2012 r. poz.391 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012r. poz. 1015 z późn. zm.)