......................................, dnia ....................
(miejscowość, data)
................................................................................
................................................................................
(Imię i nazwisko, nazwa firmy)*
................................................................................
................................................................................
(Adres zamieszkania lub adres siedziby przedsiębiorcy
ubiegającego się o zezwolenie)*
................................................................................
(Numer NIP)

    Burmistrz Gminy i Miasta Żuromin
Pl. Piłsudskiego 3
09-300 Żuromin

WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na świadczenie usług w zakresie opróżniania zbiorników
bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1.Określenie przedmiotu i obszaru działalności:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2.Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem (potwierdzone dokumentami o dysponowaniu
środkami technicznymi oraz dokumentem potwierdzającym sprawność pojazdów):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej
prowadzenia:
………..…………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że zapoznałem się z wymaganiami dla przedsiębiorców ubiegających się
o uzyskanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu
nieczystości ciekłych wynikającymi z Uchwały nr 148/XIX/12 Rady Miejskiej w Żurominie z dnia 28 maja 2012r w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.

Do wniosku dołączam następujące załączniki:

1.	Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości
w płaceniu składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne z klauzulą następującej
treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia."
2.	Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną.
3.	Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej wysokości 107.00 zł
4.	Kserokopie dowodów rejestracyjnych środków transportowych, jakimi dysponuje przedsiębiorca

Uwagi:
*) niepotrzebne skreślić

   ...............................................................
     (podpis Wnioskodawcy)