Załącznik Nr 1
do Uchwały  Nr 100/XIII/11	                                                                                                                                              Rady Miejskiej w Żurominie
                                                               	z dnia  24 listopada 2011 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację
 
.......................................................................................................

	

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO¹

2. Rok
............................

                    na

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych  (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r., Nr 95, poz. 613 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku  rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r., Nr 136, poz. 969 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.).	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.	
Miejsce składania:  Burmistrz  właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów, budynków, budowli.	                                         	

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	

 	    2. Burmistrz ............
    Adres: ....................................	

B. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
 	3. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą pozycję)  	
	□  1. właściciel	□  2. współwłaściciel	□  3. posiadacz  samoistny	□ 4. współposiadacz samoistny	
	□ 5. użytkownik wieczysty 	□  6. współużytkownik wieczysty	□  7. posiadacz	□  8. współposiadacz	
	4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
 	
	5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 
 	
	6.Nazwisko	7. Pierwsze imię	8. Data urodzenia	
	 	 	 	
	9. Imię ojca, matki	10. Numer Pesel/ REGON	11. Telefon	
	 	 	 	
	12. Kraj	13. Województwo	14 Powiat	
	 	 	 	
	15. Gmina	16. Ulica	17. Numer domu/ Numer lokalu	
	 	 	 	
	18. Miejscowość	19. Kod pocztowy	20. Poczta	

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI

 

	
.....................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................	

I.   PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
 	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
 	1.	związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	 
...................,......... m2	
 	2.	pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	...........,.................. ha	
 	3.	pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	 
.....................,........ m2	

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się)
BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach)	
 	1. mieszkalnych 	................,........ m2	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej1	 
..................,........ m2	
	3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	 
.....................,........ m2	
	4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń.	 
.....................,........ m2	
	5.pozostałych, w tym  zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	.....................,........ m2	

D.3 BUDOWLE - według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 - 7 	
......................zł*

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH 	
 	1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej	 
.....................,........ m2	
	2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie)
..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................	
 
........................................

.........................................

........................................

II. PODATEK ROLNY	

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
Klasy użytków wynikające z 
ewidencji gruntów	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	
	Orne	Sady	Użytki zielone	Rolne zabudowane	Zadrzewione i zakrzewione	Ogółem ha	
							
I							
II							
III 	x	x	........,.........	........,.........	........,.........	 	
IIIa	........,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	
IIIb	........,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	
IV	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	
Iva	........,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	
Ivb	........,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	
V	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	
VI	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	
Viz	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	
Razem	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	
Grunty pod stawami:	 	
 	- zarybione /czym/ ........................................................................................	........,.........	
	- nie zarybione	........,.........	
Rowy	........,.........	
RAZEM	........,.........	

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM 		
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie)

		

H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW	 	
 	1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów	........,.........	
	2. inwestycyjne	........,.........	
	3. inne	........,.........	
	Razem	........,.........	

III. PODATEK LEŚNY	 	

I. POWIERZCHNIA LASU 	 	
 	- wynikająca z ewidencji gruntów i budynków	........,.........	
	- zwolniona od podatku leśnego w tym:	........,.........	
	a)	lasy z drzewostanem do 40 lat 
		
	  b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

	........,.........

........,.........

........,.........

	
- podlegająca opodatkowaniu	........,.........	
	   
W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych	     .......,.........	

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	
 	21. Imię
 	22. Nazwisko
 	
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 
 	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
 	25. Uwagi organu podatkowego
...............................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................	
	26. Identyfikator przyjmującego formularz

.............................................................................................................	27. Data i  podpis przyjmującego formularz

¹ niepotrzebne skreślić
*Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 ze zm.), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.