Dane obiektu – STAN ISTNIEJĄCY	
  Budynek jednorodzinny (PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ A, B, C, D1, E, F)
   Mieszkanie w budynku wielorodzinnym (PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ A, C, D2, E, F)	
A	Rok budowy  ......................r.                          Ilość osób użytkujących  obiekt: .........................
pow. ogrzewana   ...................... m2                Ilość kondygnacji: ………….	
B	
Długość budynku …………………m               Szerokość budynku  ………………..m     

Wysokość budynku .…………….. m 

Ściany zewn.(materiał)   ............................... Ocieplenie ścian:  TAK (materiał) ………………..   NIE

Okna      PCV        drewniane          inne …………    Stan okien:  dobry      dostateczny      zły

Dach (konstrukcja)    gęstożebrowy   żelbetowy   drewniany    inne ……  

Ocieplenie:   TAK (materiał) ……………    NIE
	
  C   Sposób ogrzewania budynku i źródło ciepła:	
  ogrzewanie w pokojach (piece kaflowe, metalowe  w pokojach, in.)               ogrzewanie centralne (c.o.)           	
D1	Dane dotyczące źródła ciepła:   	D2	Dane dotyczące źródła ciepła:	
 źródło ciepła jedno dla całego budynku jednorodzinnego           

Rok produkcji: ............. r.     Moc kotła ……… kW     

Stan techniczny:   dobry     dostateczny    zły	 źródło ciepła jedno dla całego budynku wielorodzinnego           	
	
  mieszkanie posiada indywidualne źródła ciepła

Rok produkcji: ................... r.     Moc kotła ……… kW  

Stan techniczny   dobry     dostateczny    zły	
Kocioł (jeśli węglowy) ma podajnik paliwa	 TAK        NIE          nie dotyczy      	
  E	Stosowane obecnie paliwo:                       	
 węgiel (miał)            
 gaz                                                   	 olej opałowy                     drewno                                         	  energia elektryczna          
  sieć ciepłownicza             	    inne (jakie) …....................................      
	
Ilość zużytego paliwa rocznie ……………………………….………..  t / m3 / kWh / GJ (szacowane)	
Przygotowanie ciepłej wody obecnie:     kocioł       piecyk gazowy      bojler elektryczny      inne (jakie) …………….….	

   F                                PLANOWANY ZAKRES TERMOMODERNIZACJI 	

Mam stary kocioł/piec, w złym stanie technicznym i planuje wymienić go na nowy kocioł c.o    
 TAK       NIE

Mam stary kocioł/piec, w złym stanie technicznym i planuje wymienić go na nowy kocioł c.o oraz zamontować kolektory słoneczne   TAK      NIE

Mam już nowy ekologiczny kocioł c.o i planuje zamontować kolektory słoneczne    TAK      NIE

Paliwo stosowane po modernizacji (w przypadku wymiany źródła ciepła): 
  gaz                            biomasa (m.in. drewno, pelety)          sieć ciepłownicza          paliwo bez zmian                                               olej opałowy              energia elektryczna                            inne (jakie) ..................................   

Przygotowanie ciepłej wody po modernizacji:         kocioł            piecyk gazowy         bojler elektryczny                       inne ……………………..         

Planowany termin przeprowadzenia modernizacji:      2012        2013      2014       2015      później   
	
UWAGI :

	
imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………….….
dzielnica ………………...…….     ul.……………………..…….…    nr domu ……..…..…    nr lokalu ……..…………… 
tel. ………………………           	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych wyłącznie dla celów opracowania Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Miasta Żuromin. Wypełnienie ankiety nie jest równoznaczne z przystąpieniem 
do Programu.

data ............................................................                       podpis ...................................................................

Dziękujemy za wypełnienie ankiety