……………………………………
Imię i nazwisko

……………………………………
Adres

……………………………………
Nr  telefonu

OŚWIADCZENIA

	Ja niżej podpisana przystępując do Programu usuwania i utylizacji odpadów zawierających azbest zobowiązuję się do dnia 30.09.2012 roku umożliwić demontaż,  odbiór 
i utylizację materiałów zawierających azbest. 
Zobowiązuję się również  do niezwłocznego dostarczenia do Urzędu Gminy i Miasta w Żuromin decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenia wykonania robót.

……………………………………
Imię i nazwisko